לרגל יום המודעות העולמי להפטיטיס

מאת פרופ’ אלי צוקרמן *

הכבד, האיבר המוצק הגדול ביותר בגוף האדם, מכונה “בית החרושת של הגוף” והוא ממלא כ-500 תפקידים שונים ובהם ייצור חלבונים והורמונים חיוניים, אגירת ויטמינים, פירוק רעלים ותרומה משמעותית למערכת החיסונית.

בשל חשיבותו העצומה של הכבד, מחלות כבד משבשות רבות מהתפקודים הפיזיולוגיים. אחת המחלות האלה היא הפטיטיס C או בשמה העברי המלא “דלקת כבד נגיפית כרונית מנגיף ההפטיטיס סי (HCV).

הפטיטיס C היא אחד המחוללים העיקריים של מחלות כבד כרוניות. כיום, על פי ההערכות, יש בעולם יותר מ-70 מיליון איש החולים במחלה זו. מחלת כבד כרונית זו שונה ממחלות כבד נגיפיות אחרות: דלקת כבד הנגרמת  על ידי נגיף הפטיטיס A (צהבת זיהומית) היא מחלה חריפה שחולפת ללא נזק שארי לכבד; ונגיף הפטיטיס B הוא DNA virus שעובר אינטגרציה לגרעין תא הכבד ועלול לגרום לזיהום ומחלה כרונית ובמקרה זה לא ניתן לסלקו מהגוף אלא רק לרסנו. את נגיף HCV אפשר לסלק לצמיתות, ועל כך נפרט להלן.

נגיף HCV עלול לגרום לתופעות קליניות רבות ובהן שחמת, הכרוכה בסיבוכים רבים כגון דימומים, מיימת, אי ספיקת כבד ואפילו סרטן כבד. סיבוכים אלה גורמים למקרי מוות רבים. סיבוכים אחרים, המתרחשים מחוץ לכבד, פוגעים גם הם בחולה עד כדי סכנת חיים.

החדשות הטובות הן שבעשור האחרון פותח לראשונה טיפול פשוט ויעיל במחלה, המביא לריפוי מוחלט ביותר בכמעט 100% מהמקרים ואינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות. יתר על כן, טיפול זה יעיל לא רק בבלימת המחלה אלא גם בהסגתה ובריפויה המלא, לרבות התופעות החוץ-כבדיות שהמחלה מחוללת בחלק מהחולים.

התרופות הקיימות, שאושרו לפני שנים ספורות על ידי ה-FDA, כמעט אינן מחוללות תופעות לוואי. תרופות אלה נכללות גם בסל הבריאות בישראל והשימוש בהן לא רק בולם את המחלה אלא גם משקם את הכבד ומצמצם את הסיכוי להופעת סרטן כבד ראשוני. ב-2018 הוסרו המגבלות שהיו קיימות בעבר ומנעו טיפול מחלק מהחולים בהפטיטיס C – מגבלות הקשורות לחומרת המחלה וסוגי הנגיף (גנוטיפים). ראוי לציין שפיתוח הטיפול ל-HCV, לרבות ריפוי מוחלט של מחלה כרונית נגיפית זו, נחשב לאחת ההתפתחויות החשובות ביותר ברפואה ב-50 השנים האחרונות, אם לא החשובה ביותר, ולא בכדי זכו שלושת מגלי ה-HCV בפרס נובל ברפואה לשנת 2020.

גם אבחון המחלה זמין ופשוט. הוא מבוסס על בדיקת דם פשוטה ולאחריה אפיון הגנוטיפ הנגיפי והערכת חומרת המחלה, כל זאת בדרכים לא פולשניות (מלבד בדיקת הדם עצמה).

אז מה הבעיה? מודעות. כ-2% מתושבי ישראל הם נשאים של הנגיף מסוג C אך רובם (כ-75%) אינם מודעים לכך שכן הם “חולים רדומים” (Dormant); מסיבה זאת הם אינם פונים לאבחון ולטיפול. במילים אחרות, הבעיה העיקרית בזיהוי תסמיני המחלה נעוצה בעובדה שהמחלה “שקטה” ברוב המקרים ולכן לא ניתן לסמוך על הופעת תסמינים שונים שיביאו לבדיקת הנשאים.

חיסון, למרבה הצער, אינו זמין במקרה זה משום שנגיף הפטיטיס C ניחן בכושר הישרדות יוצא דופן ונוקט דרכים רבות להתחמק מן המערכת החיסונית, מה שלא מאפשר לייצר חיסון יעיל נגדו, לפחות בשלב זה.

פרופ’ אלי צוקרמן

בשנת 2016 הכריז ארגון הבריאות העולמי (WHO) על כוונתו למגר את המחלה בעולם, וקבע תאריך יעד: 2030. ישראל, שחתמה על ההכרזה כשותפה בתוכנית, פועלת מאז במלוא המרץ למיגור הנגיף, זאת באמצעות מיפוי נוכחותו (סקר), הגברת המודעות (חינוך והסברה), איתור החולים, טיפול אנטי-ויראלי ומעקב.

ואכן, ישראל התגייסה במלוא המרץ למאבק בנגיף. החברה הישראלית לחקר הכבד חיברה נייר עמדה המציין את גורמי הסיכון, את הצורך בסקר יזום ואת הדרכים לפישוט התהליך מאבחון עד טיפול, זאת תוך התגברות על  החסמים שאותרו. נייר עמדה זה סלל את הדרך לפרסום חוזר מנכ”ל משרד הבריאות (17 בפברואר 2021) ובו הנחיות לכל הגופים הרלוונטיים לגבי הטיפול המערכתי במחלה. במכתב הודגש כי “העקרונות המובאים בחוזר יאפשרו ניטור מתמשך של סטטוס האיתור וההבראה מהמחלה ואיתור חסמים לצורך שיפור מתמשך ועמידה ביעד הלאומי. יישומה של תכנית זו מקבלת משנה תוקף בעת הזו נוכח מגפת ה- COVID19 והחשיבות הרבה בטיפול במחלות הרקע להן, השלכה מכרעת על בריאותם והחלמתם של החולים, ודאי כאשר מדובר במחלת רקע הניתנת לריפוי מוחלט בזמן קצר”.

במסגרת המאבק במחלה הוחלט בישראל לבצע סקר יזום לאוכלוסיות בסיכון, שהוגדרו ככאלה על סמך סקר נרחב שכלל ארבעה מיליון מבוטחי “כללית”. באוכלוסיות אלה נכללים בין השאר עולים מרומניה ומחבר המדינות לשעבר (ארצות שבהן שכיחות נשאות ה-HCV גבוהה), אנשים שצרכו סמים בהזרקה ומטופלים שקיבלו דם או מוצריו לפני 1992. במהלך הלאומי שותפים: החברה הישראלית לחקר הכבד, כל קופות החולים, שירות בתי הסוהר והמרכזים לטיפול בהתמכרויות. בנוסף לסקר היזום, הכוונה היא שכל אדם מקבוצת הסיכון המגיע לקופת החולים לכל צורך שהוא ייבדק גם בהקשר של HCV.

מטרתו של המהלך הלאומי היא לבדוק במהלך השנים הקרובות כ-1.5 מיליון איש מקבוצות הסיכון כדי להגיע למיפוי מיטבי של החולים. שלבי האבחון והטיפול כוללים כמה אפיקים הנתונים לשיקולם של אנשי המקצוע. מעבר לסוגיות המקצועיות הטהורות חשוב לקחת בחשבון מרכיבים “חיצוניים” העשויים לפגוע בהצלחת התוכנית, ובהם קושי לוגיסטי להגיע לבדיקה במרפאות הכבד, מגבלות כלכליות (אף שהטיפול נכלל בסל הבריאות חלה על המטופלים חובת השתתפות מסוימת), סטיגמה ובושה.

החברה הישראלית לחקר הכבד גיבשה מתווה (אלגוריתם) שנועד לייעל ולפשט את המסלול הכולל של אבחון, טיפול ומעקב, זאת בין השאר באמצעות בדיקות לא פולשניות, צמצום בדיקות הדם הנדרשות, העברת האחריות לטיפול (במקרים של מחלה קלה) לרופאי הקהילה האחראים על אותם מטופלים באופן שוטף. אנו מאמינים כי אפשר למגר את מחלת הפטיטיס C בתוך כעשור ולצמצם באופן דרמטי את נזקיהן של מחלות אחרות הפוגעות בכבד. זהו אתגר גדול אולם כל הכלים המדעיים והרפואיים נמצאים ברשותנו; מה שנותר הוא לנהל מאבק רצוף ועיקש, תוך אבחון מירבי וטיפול מיטבי בנשאי המחלה.

*פרופ’ אלי צוקרמן, הוא חבר סגל בפקולטה לרפואה ע”ש רפפורט בטכניון, ומנהל יחידת הכבד במרכז הרפואי כרמל ויו”ר לשעבר של החברה הישראלית לחקר הכבד.